Declaración de salud y preexistencias en el seguro de salud

Por Rodolfo Gordillo T.

A todos nos debe quedar claro que, siendo el contrato de seguros uno de ubérrima buena fe, al momento de contratar un seguro de salud (o de vida o accidentes, que para estos efectos es exactamente igual) se debe declarar con toda exactitud cuál es nuestra condición o estado de salud, de tal forma que el asegurador esté en condiciones de poder evaluar nuestro riesgo, aceptarlo así, aceptarlo con determinadas condiciones de cobertura o sobreprima o, simplemente, rechazarlo.

Sin embargo, puede suceder que al efecto el asegurador pregunte de una forma genérica, cuál es el estado de nuestra salud, o lo haga de una forma puntual proponiéndonos responder a un interrogatorio preciso con base a un formulario predispuesto.

En ambos casos, reiteramos, quien desee contratar un seguro de salud deberá responder cabalmente, de todo cuanto conozca sobre su condición o estado de salud a la fecha, siendo conscientes que la veracidad e exactitud de su declaración serán determinantes al momento de considerar si el asegurador responde por la cobertura que ha prometido brindar.

No está demás, agregar, que esta declaración la debe responder directa y personalmente el interesado en contratar el seguro, ya quién mejor que él mismo para conocer su propia condición o estado de salud, y, por el contrario, salvo casos de excepción,  no deberían hacerlo desde luego terceras personas, sean familiares o intermediarios en la contratación.        

Ahora bien, si así se presta la declaración de salud al momento de contratar un seguro de salud, y el asegurador la acepta y emite su póliza, casi con seguridad no se tendrá problemas al momento de requerir la cobertura médica, si además se ha cumplido con el pago de las primas convenidas y el requerimiento del amparo está dentro de los límites establecidos en la póliza.

No obstante, en el quehacer cotidiano de la actividad aseguradora, son las preexistencias una de las exclusiones que con más frecuencia fundamentan el rechazo de los siniestros, para no referirnos acá a los casos de solicitud de nulidad del contrato de seguros por declaración falsa o reticente, que podrán ser materia de otro artículo.

En razón de ello, nos debemos preguntar ¿qué entendemos por preexistencias?

En términos sencillos, diremos que por preexistencias debemos entender toda enfermedad existente en forma previa a la contratación del seguro, que haya sido debidamente diagnosticada por profesional médico colegiado y puesta en conocimiento del paciente (por razones obvias, cómo podría declararse lo que no se conoce).

Lo anterior, si no se diera tal cual, esto es, si el potencial asegurado no hubiese cumplido con efectuar la declaración de una enfermedad debidamente diagnosticada y puesta en su conocimiento, no cabe duda que constituiría una transgresión elemental al principio de buena fe que es exigible a cualquier potencial asegurado que formule su declaración de salud; menos que eso, no se debe ni se le puede dejar de exigir  al contratante de un seguro de salud y, en esa medida, el siniestro estaría bien rechazado sin duda.

¿Pero es así cómo en nuestro mercado se definen o entienden las preexistencias?

No siempre, y es ahí donde se originan algunos de los problemas en el caso de rechazos de siniestros que tienen fundamento en esta causal de exclusión.

En efecto, y solo a título de ejemplo, citaremos algunas definiciones para el término preexistencia o enfermedad preexistente que brindan las pólizas en nuestro medio (ver página Web de la SBS en http://www.sbs.gob.pe):

– ‘Toda condición de salud o enfermedad, signo, síntoma, síndrome o diagnóstico, examen de laboratorio o de imágenes, o procedimiento susceptible de ser identificado en los antecedentes médicos de ‘El Asegurado’, previos al inicio de la cobertura del seguro y posibles de ser correlacionados con el estado de salud para el cual se solicita la cobertura’

 – ‘Se denomina enfermedad pre-existente a la enfermedad que antes de la fecha de inicio de la vigencia de la presente póliza, haya sido diagnosticada, se manifieste, de origen a la recomendación de un tratamiento por un médico u origine algún síntoma de la misma’    

Como es de verse, no siempre estamos hablando de diagnósticos completos, entendiendo estos como la calificación de una enfermedad con base en pruebas y análisis,  sino también de signos, síntomas o exámenes de laboratorio aislados, o también de enfermedades que antes de la vigencia del seguro se manifiesten o dan origen al tratamiento u originan algún síntoma de la enfermedad, con lo que el concepto tememos puede ampliarse casi sin límite tanto en el tiempo como en su alcance.

De otro lado, como quiera que estas preexistencias se determinan o identifican comúnmente con la historia clínica del paciente, debemos anotar que no siempre estas son redactadas por los médicos tratantes y, sobre todo, que no siempre lo que en ellas consta se le ha informado cabalmente a los pacientes, con lo que los problemas de verosimilitud y de probanza pueden ser significativos en cada caso específico.  

Como vemos, el tema presenta diversos aspectos críticos: ¿es la declaración una manifestación genérica o puntual?, ¿lo no conocido y, en consecuencia, no declarado,  puede tener relevancia posterior?, ¿quién efectivamente realiza la declaración?, ¿cuál es el límite de la amplitud del concepto de preexistencia?, y, entre otros, finalmente, ¿es la historia clínica del paciente una prueba definitiva?

En fin, aunque estas líneas en algo se han extendido, el propósito del artículo es abrir el tema al debate, ya que estamos seguros que con la participación de ustedes el análisis se enriquecerá, tanto a nivel de plantear el problema mismo como de sugerir las medidas para solucionarlo.

Esperamos sus valiosos comentarios.  

2 Responses to “Declaración de salud y preexistencias en el seguro de salud”


  1. 1 Ricardo Angulo Riedner 08/07/2009 a las 8:16 AM

    Estimado Rodolfo.

    Es ambiguo el concepto de preexistencia. La mayoría de las veces, un asegurado, tuvo una cefalea, un cálculo renal, un episodio de gastritis en su vida, pero estas no son crónica ni reiterativas. Son episodios. aislados porque nuestros asegurados no son robots. Sin embargo, las aseguradoras las marginan como exclusiones, bajo el argumento de que pueden repetir.
    Desde esa óptica, la gripe es una preexistencia. ¿No debería ser parte del criterio de preexistencia, la condición de crónico de la enfermedad?
    No es lo mismo, la persona que sufre de migraña permanente y es claramente una preexistencia, y otra la cefalea fuerte a consecuencia de estres, o cualqueir otra razón y eventualmente puede aparecer y que no es una condición permanente.

    Otro tema en que me gustaría leer tu opinión, es que las aseguraoras no cubren “enfermedades hereditarias”. Lo cual es también ambiguo, dado que, si bien, no está en la lista de exclusiones, si es consultado en la declaración de salud.
    Ahora bien, suele ser que un asegurado se entere,cuando aparece la enfermedad, que ésta era hereditaria. Y no la declaró, por absoluto desconocimiento, además, no era su enfermedad, sino la del padre o la madre. Sin embargo, las pólizas cubren ahora enfermedades congénitas no conocidas.
    Una enfermedad hereditaria,¿no también es congénita? Sin embargo, bajo ese ribete de hereditaria, no la cubren

    Gracias

    • 2 Rodolfo Gordillo T 08/07/2009 a las 12:19 PM

      Gracias, Ricardo, por tu comentario, que plantea una serie de aspectos interesantes sobre el tema: uno, no deben haber términos ambiguos o imprecisos en las pólizas conforme al Reglamento respectivo, si los hay, la interpretación de la duda sólo puede favorecer a quien no redactó el contrato; dos, si síntomas o signos aíslados constituyen o no base suficiente para hablar de una enfermedad preexistente, nosotros estimamos que no, que resulta necesario un diagnóstico completo; tres, la enfermedad crónica, característica que alude al curso o tiempo de una dolencia, no necesariamente es prexistente al contrato de seguros; cuatro, las enfermedades hereditarias tiene que ver con los genes, con la herencia de los padres, mientras las enfermedas congenitas tienen que ver con la génesis, con el nacimiento de la persona, siendo estos dos últimos tipos de enfermedades temas de exclusión distintos habitualmente que las enfermedades preexistencias propiamente dichas; quinto, nosotros pensamos que la obligación de declarar, tal como lo decimos en el artículo, alcanza a lo que el asegurado conocía.


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