El fraude en los seguros y el empleo de prácticas o cláusulas abusivas

Por Rodolfo Gordillo T.

“Este atributo de la buena fe, que no es tan solo peculiar del seguro    sino de todos los contratos civiles (…) y mercantiles (…) subraya, (…), que el asegurador se halla hasta cierto punto y particularmente en lo que atañe a la declaración del riesgo y a la prevención del siniestro, ‘a merced del asegurado’ quien, objeto de tal grado de confianza, debe comportarse con absoluta lealtad. Pero a esta misma lealtad debe corresponder el asegurador en la concepción de la póliza y en la ejecución del contrato, evitando cláusulas lesivas para el asegurado o simplemente obscuras e incompatibles con la ‘exquisita observancia de la buena fe ‘ como anota el profesor Garrigues”

Hemos querido empezar estas líneas con esta cita del destacado jurista colombiano Ossa, ya que pocas como ella revelan con tanta precisión el alcance de la buena fe que se deben las partes, asegurado y asegurador, al suscribir un contrato de seguros.

En efecto, hemos escuchado y dicho una y otra vez que el contrato de seguros es por excelencia un contrato que se rige por el principio de la buena fe, bona fides dirán los más entendidos, pero nos preguntamos si en la realidad de nuestro mercado, ya si tanta pompa o solemnidad, efectivamente tal requisito indispensable se cumple, o si, por el contrario, como sucede en tantas otras materias, la práctica cotidiana asume una suerte de relajamiento de esta exigencia o, lo que es peor, en nombre de ella, sólo la exigimos pero no estamos dispuestos a corresponderla.

Nos explicamos. Y para hacerlo, trataremos de poner ejemplos para uno u otro caso, que a ustedes lectores les suenen conocidos.

Quien sabe el ejemplo más clásico sea el del fumador que al contratar un seguro de vida declare lo contrario; o que quien contrate uno de salud omita declarar una enfermedad que ya conoce; o que quien tiene un accidente vehicular y está en estado etílico, declare el evento como sucedido al día siguiente en circunstancias en que el vehículo se encontraba estacionado; o el de la persona que teniendo determinadas dolencias físicas simula un accidente automovilístico para endosarle al SOAT el tratamiento.

Pero no solo en el ámbito de los seguros personales, también en los otros, cuando se autogenera un incendio o se magnifican sus pérdidas con ocasión de negocios que han dejado de serlo; o cuando se declara un robo inexistente o la pérdida de dinero o valores en tránsito; o cuando la reparación de un motor de embarcación se pretende trasladar al seguro mediante la declaración y protesto de un evento cuya responsabilidad se atribuye a la negligencia del Patrón.

Sin embargo, esta enumeración sería unilateral y, en esa medida, inequitativa, si no consideráramos otros casos, los referidos al uso de prácticas y/o cláusulas que desequilibran significativamente la relación entre las partes, lo que en derecho de seguros o en el de protección al consumidor se denominan cláusulas abusivas. Nos estamos refiriendo, por ejemplo, a las alegaciones de extemporaneidad en el aviso del siniestro, sin evaluar las circunstancias en que el asegurado se accidentó, o si tal aviso fuera del plazo fue hecho sin dolo o culpa inexcusable o si no le ha causado mayor perjuicio al asegurador aumentando su pérdida o impidiéndole reconstruir las circunstancias del siniestro; o a las exigencias de garantías cuyo cumplimiento escapan a una real posibilidad, o la aplicación de exclusiones o garantías que no tienen relación causal con el siniestro; o a las alegaciones de declaraciones falsas o reticentes que no hubieran cambiado la decisión de aceptar el riesgo o de aceptarlo en esas condiciones; o a la lectura sesgada de amparos que no fueron claramente definidos al emitir la póliza; o, aún más paradójico, el cambio seguido de vigencias o formas de pago en relación a los trabajadores que terminaban su relación laboral y querían mantener su condición de asegurados en el seguro de Vida Ley. 

Sin duda los casos, de uno u otro lado, serán muchos más, pero lo importante es que en ambos hay una clara afrenta al principio de buena fe que rige el contrato de seguros y que una sana práctica exige eliminar por el propio bienestar y desarrollo futuro de la actividad aseguradora, algo que sin discusión todos queremos.

En ese sentido, la responsabilidad de asegurados y aseguradores es inmensa, sin dejar de mencionar la que también puede corresponderle a corredores y ajustadores, cuando no a los organismos de control y regulación. Hay que desterrar el fraude en los seguros tanto como el empleo de prácticas y/o cláusulas abusivas, debiendo ser bienvenidas las iniciativas que se formulen para investigar, documentar, probar y sancionar estas conductas, garantizando el debido proceso y el derecho de defensa naturalmente.

Años atrás incluso, a nivel del gremio asegurador, se intentó crear para lo primero un registro, lo que no prosperó finalmente por aspectos que habría que revisar nuevamente; igualmente el INDECOPI tiene establecidos criterios y precedentes de obligatorio cumplimiento en cuanto a protección de los derechos del consumidor que habría que tener en cuenta; la propia Superintendencia de Banca, Seguros y AFP podría hacerse más presente en el mercado cautelando el estricto cumplimiento de su Reglamentos de Pólizas, especialmente en lo que concierne a las prohibiciones que tiene establecidas. Lo importante sería que este esfuerzo fuese una suerte de política permanente de toda la actividad, de tal forma de propender a erradicar el fraude en los seguros y el empleo de prácticas y/o cláusulas abusivas.

Como decía Ossa al inicio de estas líneas, tal muestra de confianza, exige la lealtad del asegurado, de un lado, y una exquisita observancia de la buena fe por parte del asegurador, del otro, y es claro para nosotros que sin esos dos requisitos se le hace no sólo un daño cuantitativo importante al seguro, que impacta a toda la comunidad aseguradora, sino sobre todo un daño cualitativo que afecta a la esencia misma de la actividad, esto es, a la relación de estrecha confianza entre asegurado y asegurador.

2 Responses to “El fraude en los seguros y el empleo de prácticas o cláusulas abusivas”


  1. 1 Enrique Sanchez Leon 17/08/2009 a las 4:56 AM

    Dr Gordillo : previo saludo, me acuerdo de la época en que trabajamos juntos, existian criterios uniformes en cuanto a tarifas, Condionados y cláusulas de cada poliza, etc., y esto era supervisado sino me equivoco por la SBS.
    En la actualidad en lo que corresponde a Condicionados y Cláusulas tienen modificaciones en cualquier momento. ¿es que ya nadie controla esto? o ¿está permitido modificar las condiciones sólo con previo aviso por parte del asegurador?, sin la intervencion de la SBS o alguna entidad representativa de los usuarios y de los Corredores de seguros ?

    Le agradecere sus comentarios.

    gracias

    • 2 Rodolfo Gordillo T 17/08/2009 a las 8:36 AM

      Enrique, sucede efectivamente que, con el nuevo Reglamento de Pólizas, aprobado por Resolución SBS 1420-2005, hemos pasado de un sistema en que las compañías antes de usar las pólizas, debian de registrar y obtener autorización para sus respectivos condicionados y cláusulas, a uno en que simplemente se obtiene de la SBS un código y ya se puede usar dichos documentos, con cargo siempre a una posterior revisión que no siempre se realiza o se realiza tiempo después en orden a los recursos con que cuenta el organismo contralor. No obstante, el usuario de seguros siempre debe ser informado de todo cambio, por lo que es relevante el rol que juega el corredor de seguros.


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