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Declaración de salud y preexistencias en el seguro de salud

Por Rodolfo Gordillo T.

A todos nos debe quedar claro que, siendo el contrato de seguros uno de ubérrima buena fe, al momento de contratar un seguro de salud (o de vida o accidentes, que para estos efectos es exactamente igual) se debe declarar con toda exactitud cuál es nuestra condición o estado de salud, de tal forma que el asegurador esté en condiciones de poder evaluar nuestro riesgo, aceptarlo así, aceptarlo con determinadas condiciones de cobertura o sobreprima o, simplemente, rechazarlo.

Sin embargo, puede suceder que al efecto el asegurador pregunte de una forma genérica, cuál es el estado de nuestra salud, o lo haga de una forma puntual proponiéndonos responder a un interrogatorio preciso con base a un formulario predispuesto.

En ambos casos, reiteramos, quien desee contratar un seguro de salud deberá responder cabalmente, de todo cuanto conozca sobre su condición o estado de salud a la fecha, siendo conscientes que la veracidad e exactitud de su declaración serán determinantes al momento de considerar si el asegurador responde por la cobertura que ha prometido brindar.

No está demás, agregar, que esta declaración la debe responder directa y personalmente el interesado en contratar el seguro, ya quién mejor que él mismo para conocer su propia condición o estado de salud, y, por el contrario, salvo casos de excepción,  no deberían hacerlo desde luego terceras personas, sean familiares o intermediarios en la contratación.        

Ahora bien, si así se presta la declaración de salud al momento de contratar un seguro de salud, y el asegurador la acepta y emite su póliza, casi con seguridad no se tendrá problemas al momento de requerir la cobertura médica, si además se ha cumplido con el pago de las primas convenidas y el requerimiento del amparo está dentro de los límites establecidos en la póliza.

No obstante, en el quehacer cotidiano de la actividad aseguradora, son las preexistencias una de las exclusiones que con más frecuencia fundamentan el rechazo de los siniestros, para no referirnos acá a los casos de solicitud de nulidad del contrato de seguros por declaración falsa o reticente, que podrán ser materia de otro artículo.

En razón de ello, nos debemos preguntar ¿qué entendemos por preexistencias?

En términos sencillos, diremos que por preexistencias debemos entender toda enfermedad existente en forma previa a la contratación del seguro, que haya sido debidamente diagnosticada por profesional médico colegiado y puesta en conocimiento del paciente (por razones obvias, cómo podría declararse lo que no se conoce).

Lo anterior, si no se diera tal cual, esto es, si el potencial asegurado no hubiese cumplido con efectuar la declaración de una enfermedad debidamente diagnosticada y puesta en su conocimiento, no cabe duda que constituiría una transgresión elemental al principio de buena fe que es exigible a cualquier potencial asegurado que formule su declaración de salud; menos que eso, no se debe ni se le puede dejar de exigir  al contratante de un seguro de salud y, en esa medida, el siniestro estaría bien rechazado sin duda.

¿Pero es así cómo en nuestro mercado se definen o entienden las preexistencias?

No siempre, y es ahí donde se originan algunos de los problemas en el caso de rechazos de siniestros que tienen fundamento en esta causal de exclusión.

En efecto, y solo a título de ejemplo, citaremos algunas definiciones para el término preexistencia o enfermedad preexistente que brindan las pólizas en nuestro medio (ver página Web de la SBS en http://www.sbs.gob.pe):

– ‘Toda condición de salud o enfermedad, signo, síntoma, síndrome o diagnóstico, examen de laboratorio o de imágenes, o procedimiento susceptible de ser identificado en los antecedentes médicos de ‘El Asegurado’, previos al inicio de la cobertura del seguro y posibles de ser correlacionados con el estado de salud para el cual se solicita la cobertura’

 – ‘Se denomina enfermedad pre-existente a la enfermedad que antes de la fecha de inicio de la vigencia de la presente póliza, haya sido diagnosticada, se manifieste, de origen a la recomendación de un tratamiento por un médico u origine algún síntoma de la misma’    

Como es de verse, no siempre estamos hablando de diagnósticos completos, entendiendo estos como la calificación de una enfermedad con base en pruebas y análisis,  sino también de signos, síntomas o exámenes de laboratorio aislados, o también de enfermedades que antes de la vigencia del seguro se manifiesten o dan origen al tratamiento u originan algún síntoma de la enfermedad, con lo que el concepto tememos puede ampliarse casi sin límite tanto en el tiempo como en su alcance.

De otro lado, como quiera que estas preexistencias se determinan o identifican comúnmente con la historia clínica del paciente, debemos anotar que no siempre estas son redactadas por los médicos tratantes y, sobre todo, que no siempre lo que en ellas consta se le ha informado cabalmente a los pacientes, con lo que los problemas de verosimilitud y de probanza pueden ser significativos en cada caso específico.  

Como vemos, el tema presenta diversos aspectos críticos: ¿es la declaración una manifestación genérica o puntual?, ¿lo no conocido y, en consecuencia, no declarado,  puede tener relevancia posterior?, ¿quién efectivamente realiza la declaración?, ¿cuál es el límite de la amplitud del concepto de preexistencia?, y, entre otros, finalmente, ¿es la historia clínica del paciente una prueba definitiva?

En fin, aunque estas líneas en algo se han extendido, el propósito del artículo es abrir el tema al debate, ya que estamos seguros que con la participación de ustedes el análisis se enriquecerá, tanto a nivel de plantear el problema mismo como de sugerir las medidas para solucionarlo.

Esperamos sus valiosos comentarios.  

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Los Ajustadores de siniestros ¿son efectivamente independientes?

Por Rodolfo Gordillo T.

El régimen legal peruano de seguros (ver parte final del Art. 343 de la Ley 26702) establece que los peritajes del ajustador no obligan a las partes y es independiente a ellos.

No obstante, en al práctica, particularmente en la de los últimos años, sea porque las compañías de seguros se reservan en forma exclusiva el nombramiento del ajustador, o porque de otorgarse la posibilidad que haya un mutuo acuerdo en el nombramiento del mismo, tal alternativa se limita a una lista predispuesta de ellos, dentro de cuyas opciones el asegurado y/o su corredor, en su caso, eligen, lo que de por sí ya es limitante, tal independencia se ha cuestionado y se cuestiona con frecuencia en   reclamos, demandas, denuncias, juicios o arbitrajes que se inician en nuestro medio.

Más allá del número de ajustadores efectivamente registrados por la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP (se encuentran registrados a la fecha 21 ajustadores personas jurídicas  y 87 ajustadores personas naturales, ver en http://www.sbs.gob.pe), cuya profesionalidad, conocimiento y experiencia debe haber permitido lograr dicho registro, todo indica que tal sistema ha producido una elevada concentración, que haría necesario preguntarnos si tal independencia está adecuadamente blindada, con cara al interés del usuario de seguros, máxime si como sabemos los honorarios de dichos ajustadores son pagados por las propias compañías de seguros.

En efecto, al 31/12/08 (última información estadística disponible en la página Web de la SBS, ver http://www.sbs.gob.pe) 5 ajustadores personas jurídicas, de un total de 20, concentran el 64% del total de ingresos operativos, mientras en el caso de los ajustadores personas naturales, los 5 primeros, de un total de 26, representan el 56% de dichos ingresos; sin dejar de mencionar que el importe de siniestros elevados puada también influir en tal concentración.

En ese orden de ideas, siendo indispensable que en el ajuste de los siniestros el ajustador actúe en forma cabal e independiente, abrimos al presente tema a debate, pidiendo opiniones, sugerencias e ideas que propendan a perfeccionar el sistema peruano de ajustes, señalando aspectos críticos y, sobre todo, alternativas de solución a la situación actual.   


Propósito

Exposición y debate sobre temas de seguros

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